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Ley Sin Sorpresas

Una mujer toma una foto de una factura con su teléfono

PROTECCIÓN DE PACIENTES

Conozca cómo las personas cubiertas por los planes de salud grupales e individuales están protegidas contra la facturación inesperada o del saldo.

La Ley Sin Sorpresas (No Surprises Act, NSA) protege a las personas cubiertas por los planes de salud grupales e individuales de una facturación inesperada o de la facturación del saldo cuando reciben estos servicios:

  • Servicios de emergencia
  • Servicios que no sean de emergencia de proveedores fuera de la red en centros de la red
  • Servicios de proveedores de servicios de ambulancia aérea fuera de la red

Facturación del saldo

La facturación del saldo, también conocida como “facturación inesperada”, es una facturación del saldo inesperada. Esto podría ocurrir cuando no puede controlar quién participa en su atención, como en una emergencia o cuando programa una visita en un centro de la red, pero es atendido inesperadamente por un proveedor fuera de la red.

Cuando consulta a un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que deba ciertos costos de bolsillo, como un copago, coseguro o deducible. Puede tener otros costos o debe pagar la factura completa si consulta a un proveedor o visita un centro de atención médica que no está en la red de su plan de salud.

“Fuera de la red” se refiere a proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud. A los proveedores fuera de la red se les puede permitir facturarle la diferencia entre lo que su plan acordó pagar y el monto total cobrado por un servicio (facturación del saldo). Este monto probablemente sea mayor que los costos dentro de la red por el mismo servicio y podría no contar para su límite anual de gastos de bolsillo.

Obtenga más información sobre la facturación del saldo.

Preocupaciones sobre la facturación

Si cree que le han facturado cargos incorrectamente, llame al 800-985-3059. Visite cms.gov/nosurprises para obtener más información sobre sus derechos en virtud de la ley federal.

Los proveedores que crean que el pago de los servicios reúne los requisitos para el Período de negociación abierta (Open Negotiation Period, ONP) en virtud de la Ley Sin Sorpresas y que desean iniciar el ONP deben comunicarse con ClearHealth Strategies, LLC, por estos medios:

Teléfono (NSA): 866-722-3773

Consultas de proveedores:

Dirección postal:
ClearHealth Strategies, LLC
11445 E. Via Linda, Suite #2-427
Scottsdale, AZ 85259

Preguntas frecuentes sobre la Ley Sin Sorpresas

Obtenga respuestas a preguntas frecuentes sobre la Ley Sin Sorpresas:

¿Qué es un presupuesto estimado de buena fe?

El Registro Federal exige que los proveedores y centros proporcionen un presupuesto estimado de buena fe que muestre los costos de los artículos y servicios que se prevén razonablemente para sus necesidades de atención médica.

El presupuesto estimado se basa en información conocida en el momento en que se elaboró. El presupuesto estimado de buena fe no incluye ningún costo desconocido o inesperado que pueda surgir durante el tratamiento. Es posible que se le cobre más si surgen complicaciones o se presentan circunstancias especiales. Si esto sucede, la ley federal le permite disputar (apelar) la factura. Puede comunicarse con el proveedor o centro de atención médica indicado para informarle que los cargos facturados son más altos que el presupuesto estimado de buena fe que recibió. Puede hacer lo siguiente:

  • Pedirles que actualicen la factura para que coincida con el presupuesto estimado de buena fe.
  • Negociar la factura.
  • Preguntar si hay asistencia económica disponible.
¿Puedo disputar el saldo de una facturación inesperada?

Sí. También puede iniciar un proceso de resolución de disputas con el Departamento de Salud y Servicios Humanos (Health and Human Services, HHS) de los EE. UU. Si elige utilizar el proceso de resolución de disputas, debe iniciar el proceso de disputas dentro de los 120 días calendario (aproximadamente 4 meses) de la fecha de la factura original.

Para obtener más información y un formulario para iniciar el proceso, visite cms.gov/nosurprises o llame al 800-985-3059.

Conserve una copia de su presupuesto estimado de buena fe en un lugar seguro o tómele fotos. Podría necesitarlo si le facturan un monto más alto.

¿Qué servicios no pueden hacer facturación del saldo?

Los siguientes servicios no pueden hacer facturación del saldo y no necesitan autorización previa para estar cubiertos por la ley:

  • Anestesiólogos
  • Todo servicio proporcionado por un proveedor fuera de la red si no había un proveedor dentro de la red disponible en el centro.
  • Cirujanos asistentes
  • Servicios de diagnóstico como radiología y laboratorio*
  • Proveedores de la sala de emergencias
  • Hospitalistas
  • Intensivistas
  • Neonatólogos
  • Otros artículos o servicios de especialidad según lo identificado por el HHS
  • Patólogos
  • Radiólogos
  • Servicios urgentes que surgen durante la prestación de un servicio para el cual se proporcionó un Aviso y consentimiento

*Los análisis de laboratorio de diagnóstico avanzados no están incluidos.

Fuente: Pennsylvania Insurance Department

¿Qué es un formulario de Aviso y consentimiento?

Un formulario de Aviso y consentimiento es un documento que debe explicar lo siguiente:

  • El hecho de que el proveedor no participa en el plan de atención médica del paciente.
  • El monto estimado de buena fe que el proveedor puede cobrar al paciente por todos los servicios que se incluirían razonablemente.
  • El hecho de que el servicio podría requerir ser autorizado o aprobado de otra manera por el plan de salud del paciente.
  • El hecho de que la firma del aviso es opcional y que el paciente no está obligado a dar su consentimiento.
  • El hecho de que el paciente puede recibir el servicio de un proveedor disponible dentro de la red.

Este documento debe estar separado de cualquier otro formulario y debe ser muy claro y fácil de entender. Solo debe firmar uno de estos formularios si desea consultar a un proveedor en particular para recibir un servicio médico y si comprende completamente el formulario.

Este formulario debe proporcionarse al menos 72 horas (3 días) antes de que finalice un servicio médico. Si se programa un servicio en un plazo de 3 días, el aviso debe realizarse con al menos 3 horas de anticipación. Tiene derecho a revocar un formulario de Aviso y consentimiento antes de que se preste un servicio.

Fuente: Pennsylvania Insurance Department

Obtenga más información sobre la protección que ofrece la Ley Sin Sorpresas

Lea sobre cómo la Ley Sin Sorpresas protege a los consumidores que reciben cobertura a través de su empleador (incluidos los gobiernos federales, estatales o locales), a través del Mercado de Seguros de Salud o directamente a través de un plan de salud individual, a partir de enero de 2022:

Remuneración de los corredores

La ley también exige que los planes de salud compartan información sobre los procesos que pueden afectar los costos de su cobertura de atención médica.

Geisinger Health Plan les paga a los agentes o corredores por inscribir a los miembros en planes individuales. La Ley Sin Sorpresas exige que Geisinger Health Plan divulgue la remuneración de los corredores o agentes.

Informes de cláusulas de restricción

Encuentre más información sobre los informes de cláusulas de restricción. (PDF)

Certificación de las cláusulas de restricción de la NSA (PDF)

Información sobre informes y recopilación de datos relativos a medicamentos recetados

Como parte de la Ley de Apropiación Consolidada (Consolidated Appropriation Act) de 2021, las compañías de seguros y los planes de salud basados en el empleador deben enviar información sobre los medicamentos recetados y los gastos de atención médica a los Departamentos de Salud y Servicios Humanos, Trabajo y Tesorería. Las presentaciones vencen el 1 de junio de cada año. En Geisinger Health Plan (GHP), nos comprometemos a ayudar a nuestros clientes a cumplir con estos requisitos.

La fecha límite de Geisinger para presentar el informe de recopilación de datos de medicamentos recetados (Prescription Drug Data Collection, RxDC) es el 1 de junio de 2025. Si no se proporciona la información específica del empleador antes del miércoles 30 de abril, se considerará una presentación incompleta y un incumplimiento del requisito de informe de RxDC. Usted y sus grupos pueden usar el enlace a continuación para completar un formulario aplicable para cada línea de negocios y acuerdo de financiación.

¿Tiene preguntas? Comuníquese con su ejecutivo de cuentas.

Una mujer de edad avanzada revisa las etiquetas de sus frascos de medicamentos recetados

Archivos legibles por máquina

A fines de 2020, se promulgó la Ley Sin Sorpresas (No Surprises Act) para ayudar a proteger a los pacientes de las facturas médicas inesperadas. Como parte de esta ley, se establecieron normas de Transparencia en la cobertura (Transparency in Coverage, TiC; las Normas finales de TiC). Esto requiere que los planes de salud grupales no protegidos por derechos adquiridos y los emisores que ofrecen cobertura no protegida por derechos adquiridos en los mercados grupales e individuales divulguen información sobre lo siguiente:

  1. Tarifas dentro de la red para artículos y servicios cubiertos
  2. Montos permitidos fuera de la red y cargos facturados

Estos datos deben ponerse a disposición del público antes del 1 de julio de 2022, en 2 archivos legibles por máquina (machine-readable files, MRF) para los años del plan que van desde el 1 de enero de 2022 en adelante.

Descargar archivos legibles por máquina

Grupos de empleadores totalmente asegurados

Las normas de Transparencia en la cobertura establecen que es responsabilidad de Geisinger Health Plan (GHP) proporcionar y poner a disposición información relacionada con archivos legibles por máquina. Dado que el grupo de empleadores totalmente asegurado adquirió la cobertura de seguro de Geisinger Health Plan, es responsabilidad de GHP facilitar esta información. De esta forma, los empleadores que compran, o que han comprado, la cobertura médica grupal totalmente asegurada de Geisinger Health Plan pueden confiar en que Geisinger Health Plan pondrá a disposición del público la información relacionada con los archivos legibles por máquina cuando esté disponible.

Grupos de empleadores autoasegurados

En los acuerdos de autoseguro, las normas de Transparencia en la cobertura exigen que los patrocinadores o empleadores del plan pongan a disposición archivos legibles por máquina. Sin embargo, Geisinger Indemnity Insurance Company se compromete a brindar el más alto nivel de servicios a sus clientes y proporcionará y actualizará archivos legibles por máquina para grupos de empleadores autofinanciados. Dichos grupos también pueden compartir el enlace URL en su sitio web, si lo desean.

Suposiciones y descargos de responsabilidad respecto de los MRF

  • Los datos son precisos a la fecha en que se extraen de nuestro sistema.
  • Geisinger Health Plan no garantiza la precisión de los datos entre la fecha en que se extraen y la próxima actualización.
  • Geisinger Health Plan no será responsable del uso o la interpretación de datos por parte de terceros.
  • Los usuarios aceptan la calidad de los datos tal como está, son responsables de familiarizarse con cualquier limitación en los documentos de datos y son responsables de identificar información que satisfaga sus necesidades.
  • Geisinger y sus afiliadas no son responsables de ningún cambio, conversión, manipulación ni reprocesamiento realizado a los datos originales.
  • Los usuarios no deben consultar ni presentar datos originales modificados como datos de Geisinger Health Plan.
  • Los datos proporcionados requieren archivos de tamaño considerable que pueden dar lugar a tiempos de descarga más lentos de lo habitual.