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Formularios de autorización y recursos para proveedores fuera de la red
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Solicitudes y autorizaciones de servicios de radiología
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Formularios y recursos de farmacia
Geisinger Gold (Medicare)
- Formulario de autorización de agentes estimuladores de eritropoyetina (ESA)
- Cobertura de vacunas de Geisinger Gold/Medicare
- Formulario del proceso de apelación por proveedor no participante de Geisinger Gold
- Formulario de autorización de medicamentos del beneficio de farmacia para la hepatitis C
- Formulario de autorización de medicamentos para pacientes ambulatorios del beneficio médico
- Lista de autorización previa de medicamentos (comercial/del mercado de seguros/Medicare/CHIP)
- Portal de autorización previa en línea (PromptPA)
- Formulario de autorización de dosis equivalente de morfina (MED) acumulativa de opioides
- Formulario de autorización de medicamentos del beneficio de farmacia universal
Geisinger Health Plan/Mercado de seguros de Geisinger (comercial)
- Formulario de autorización de agentes estimuladores de eritropoyetina (ESA)
- Formulario de autorización de medicamentos del beneficio de farmacia para la hepatitis C
- Formulario de autorización de medicamentos para pacientes ambulatorios del beneficio médico
- Lista de autorización previa de medicamentos (comercial/del mercado de seguros/Medicare/CHIP)
- Formulario de autorización de medicamentos no preferidos del beneficio de farmacia: buprenorfina
- Portal de autorización previa en línea (PromptPA)
- Formulario de autorización de dosis equivalente de morfina (MED) acumulativa de opioides
- Lista de medicamentos especializados
- Formulario de autorización de medicamentos del beneficio de farmacia universal
GHP Family (Medical Assistance)
- Formulario de autorización de medicamentos para pacientes ambulatorios del beneficio médico
- Lista de autorización previa de medicamentos (GHP Family: Medicaid)
- Portal de autorización previa en línea (PromptPA)
- Buscar medicamentos cubiertos por Geisinger
- Lista de medicamentos especializados y farmacias
- Formulario de autorización de medicamentos del beneficio de farmacia universal
Formularios de la PDL estatal
- Buscar lista estatal de medicamentos preferidos
- Agentes orales para el acné
- Agentes tópicos para el acné
- Agentes para la enfermedad de Alzheimer (PEAP)
- Combinaciones de barbitúricos y analgésicos sin opioides (PEAP)
- Analgésicos opioides de acción prolongada (PEAP)
- Analgésicos opioides de acción corta (PEAP)
- Agentes androgénicos (PEAP)
- Antibióticos: GI y agentes relacionados
- Antidepresivos, otros (PEAP)
- Agentes respiratorios antifibróticos
- Agentes antihemofílicos (PEAP)
- Antihiperuricémicos: Krystexxa (PEAP)
- Antipsicóticos (PEAP)
- Antivirales: CMV
- Benzodiacepinas (PEAP)
- Medidores de glucosa en sangre y tiras reactivas (PEAP)
- Reguladores de densidad ósea (PEAP)
- Toxinas botulínicas (PEAP)
- Factores estimuladores de colonias (PEAP)
- Factores de monitoreo continuo de glucosa
- Agentes para la EPOC: Daliresp
- Antagonistas de citocinas y CAM (PEAP)
- Dupixent (PEAP)
- Reemplazos enzimáticos, enfermedad de Gaucher (PEAP)
- Agentes estimuladores de la eritropoyesis
- Estrógenos
- Motilidad GI crónica
- Hormonas del crecimiento (PEAP)
- Agentes hepáticos y biliares
- Agentes para la hepatitis C
- Agentes para el angioedema hereditario (PEAP)
- Hipoglucemiantes, miméticos-potenciadores de incretinas
- Inmunomoduladores, dermatitis atópica
- Inmunosupresores orales: Lupkynis (PEAP)
- Hialuronatos intraarticulares (PEAP)
- Agentes quelantes de hierro (PEAP)
- Lipotrópicos, otros
- Agentes para la degeneración macular (PEAP)
- Agentes para el tratamiento agudo de la migraña
- Agentes para la prevención de la migraña
- Anticuerpos monoclonales: anti-IL, anti-lgE, anti-TSLP
- Esclerosis múltiple (PEAP)
- Natalizumab
- AINE: ketorolac (PEAP)
- Agentes para el tratamiento de la obesidad
- Agentes oncológicos orales (PEAP)
- Tratamientos para el trastorno por uso de opioides
- Agentes supresores hipofisarios, LHRH (PEAP)
- Agentes eliminadores de potasio (PEAP)
- Inhibidores de la bomba de protones para menores de 6 años (PEAP)
- Agentes orales e inhalados para la hipertensión arterial pulmonar
- Estimulantes y relacionados, otro (PEAP)
- Estimulantes y agentes relacionados: Provigil, Nuvigil, Sunosi y Wakix 01-01-20
- Talidomida y derivados (PEAP)
- Trombopoyéticos (PEAP)
- Agentes para la colitis ulcerosa
- Agentes para el trastorno del ciclo de la urea (PEAP)
- Inhibidores de VMAT2 (PEAP)
Formularios y recursos de salud conductual
Los proveedores de salud conductual deben tener un contrato directo y contar con credenciales de GHP para atender a los pacientes de GHP.
Cuestionarios
Formularios
- Formulario de solicitud de autorización previa de atención de salud conductual para pacientes ambulatorios
- Complételo en línea a través de Cohere.
- Formulario de revisión de servicios de salud conductual [admisiones de pacientes hospitalizados (cualquier tipo), programa de hospitalización parcial y programa intensivo para pacientes ambulatorios]
- Formulario de solicitud de ABA de salud conductual
- Complételo en línea a través de Cohere.
- A partir del 1 de enero de 2023, el análisis conductual aplicado dentro de la red para el autismo con un diagnóstico válido ya no necesita autorización previa. Para obtener información sobre la cobertura o la autorización previa, llame a nuestro equipo Connector de atención al 888-839-7972.
- Formulario de solicitud de ECT de salud conductual
- Complételo en línea a través de Cohere.
- Formulario de solicitud de pruebas psicológicas de salud conductual
- Complételo en línea a través de Cohere.
- Formulario de solicitud de TMS de salud conductual
- Complételo en línea a través de Cohere.
- Formulario de alta de salud conductual
Otros formularios y recursos
En orden alfabético
Ambulancia
- Formulario de transporte que no es de emergencia
- Complételo en línea a través de Cohere.
- Actualización sobre el transporte en ambulancia que no es de emergencia (NEAT)
Equipo médico duradero (DME)
- Pedido de DME a través de Tomorrow Health
- A partir del 1 de enero de 2021, realice pedidos de equipo médico duradero (durable medical equipment, DME) con Tomorrow Health.
- Formulario de código extra de precertificación de DME
- Complételo en línea a través de Cohere.
- Formulario de precertificación de DME
- Complételo en línea a través de Cohere.
- Formulario de cambio de autorización de DME
- Complételo en línea a través de Cohere.
- Formulario de recertificación de DME
- Complételo en línea a través de Cohere.
Salud en el hogar
- A partir del 16 de enero de 2023, puede presentar solicitudes de autorización previa de atención de salud en el hogar a través de Cohere Health.
- Formulario de solicitud de servicios de salud en el hogar
- Complételo en línea a través de Cohere.
Paciente hospitalizado
Beneficio médico de medicamentos para pacientes ambulatorios
Programa de administración de beneficios oncológicos
- Formulario de autorización previa para quimioterapia
- Complételo en línea a través de OncoHealth OneUM.
- Formulario de autorización previa para radioterapia
- Complételo en línea a través de OncoHealth OneUM.
Rehabilitación ambulatoria
- A partir del 16 de enero de 2023, puede presentar solicitudes de autorización previa para servicios de terapia ambulatoria a través de Cohere Health.
- Formulario de solicitud de servicios de terapia de rehabilitación para pacientes ambulatorios
- Complételo en línea a través de Cohere.
Otros servicios para pacientes ambulatorios
- A partir del 1 de octubre de 2023, puede presentar solicitudes de autorización previa para la mayoría de los servicios ambulatorios a través de Cohere Health.
- Formulario de autorización previa para pacientes ambulatorios
- Complételo en línea a través de Cohere.
SNF
Derivaciones (incluido el PEBTF)
Atención por turnos y servicios de enfermería privada
- Formulario de notificación de atención por turnos
- Las agencias deben presentar los cambios de estado del miembro para los servicios de atención por turnos dentro de los 5 días.
- Formulario de atención de enfermería privada/atención por turnos
- Los proveedores que emiten recetas deben transmitir la información del paciente y del proveedor a la administración médica de GHP para las derivaciones de atención con turno inicial/servicio de enfermería privada.
Otros recursos y formularios
- Formulario de información sobre recién nacidos
- Instrucciones de muestra del NOMNC
- Formulario del período de negociación abierta
- Formulario de determinación de la organización
- Lista de autorización previa
- Solicitud de revisión externa independiente de una determinación adversa de beneficios
- Los miembros pueden usar este formulario para solicitar al Departamento de Seguros de Pennsylvania que revise una decisión de cobertura de atención de salud por parte de su plan. Solo planes comerciales.
- Certificación del médico para revisión acelerada
- Los proveedores pueden usar este formulario para certificar que los plazos normales para la revisión de una decisión de cobertura de atención de salud podrían poner en grave peligro la vida o la salud de la persona cubierta o la capacidad de recuperar la función máxima de la persona cubierta.
Apoyo de proveedores
Administración de cuentas de proveedores
Apoyo de otros proveedores
Enlaces de acceso para Availity®, NaviNet®, InstaMed®, asistencia farmacéutica, administración de casos y más