Reclamaciones y transacciones electrónicas para proveedores

Envío de reclamaciones de EDI

Para la presentación de reclamaciones a AllScripts, Availity^® o Experian, use la identificación de pagador de GHP n.° 75273.

Para obtener más información, comuníquese de esta forma:

• AllScripts Healthcare
  800-334-8534
  allscripts.com
• Availity^®
  800-282-4548
  availity.com
• Experian
  888-661-5657
  experian.com/healthcare

Proceso de reconsideración de reclamaciones

Solicitud de revisión de reclamación en línea

• Si usted es un proveedor que puede usar NaviNet, deberá visitar navinet.net y usar la función de Claims Appeals (Apelaciones de reclamaciones) en Workflows for this Plan/Claims (Procesos de trabajo para este plan/reclamaciones).

Formulario de solicitud de investigación de reclamación impreso

• Use el formulario de solicitud de investigación de reclamación (claim research request form, CRRF) impreso para evitar demoras innecesarias en el procesamiento. 
• El CRRF y la documentación necesaria que lo acompaña deben presentarse dentro de los 60 días a partir de la fecha de la Explicación de pago (Explanation of Payment, EOP). 
• Se ratificará la denegación original de cualquier solicitud presentada sin la documentación de respaldo requerida o presentada después de 60 días a partir de la fecha de la EOP. 
• Marque el motivo aplicable de la solicitud de reconsideración e incluya el nombre y el número de teléfono de la persona que completa el formulario.
• Para la presentación oportuna, la presentación debe incluir una prueba de puntualidad. La presentación oportuna no existe para las reclamaciones de coordinación de beneficios. Envíe la EOP electrónicamente.
• Las reconsideraciones de reclamaciones presentadas mediante el CRRF se finalizarán dentro de los 45 días de la recepción. Se notificará al proveedor participante sobre la determinación de GHP con una nueva EOP con un código o carta de explicación.
• Envíe los CRRF por correo a la siguiente dirección:
  Claims Department
  Geisinger Health Plan
  P.O. Box 160
  Glen Burnie, MD 21060 

Consejos sobre los CRRF

• Para obtener una respuesta más rápida, utilice la función de apelaciones de reclamaciones en línea en NaviNet.
• Si no puede usar NaviNet, use el formulario de solicitud de investigación de reclamación para evitar demoras innecesarias en el procesamiento. 
• Envíe solo 1 reclamación por formulario CRRF.
• Incluya el número de reclamación y la fecha de servicio en el formulario.
• Marque las casillas correspondientes (es decir, COB o edición de reclamación).
• No envíe reclamaciones de reemplazo y anuladas mediante el proceso de CRRF. 
• Presente reclamaciones de reemplazo como si fuera una reclamación nueva. La reclamación original se considera nulo y sin efecto, y se reemplaza completamente por la información de la presentación de la reclamación de reemplazo. Se retirará todo pago realizado en la reclamación original. Considere los pagos realizados en su reclamación de reemplazo como pago total. Si la reclamación de reemplazo ha sido denegada, su pago original no se restablecerá.
• La Explicación de beneficios de la reclamación principal se puede presentar con la presentación de la reclamación electrónica inicial.
• Las reclamaciones de coordinación de beneficios (Coordination of Benefit, COB) no están sujetos a presentación oportuna.
• GHP tiene 45 días para revisar y procesar los CRRF.
• No envíe duplicados.
• Para reclamaciones corregidas presentadas fuera de la presentación oportuna, envíe un CRRF.
• Si se encuentra dentro de las pautas de presentación oportuna, envíelo electrónicamente.

Cuándo usar un CRRF

• Denegaciones de autorización (no precertificar los servicios): solo cuando hay un motivo importante por el que el proveedor no precertificó y la disputa se encuentra dentro de las pautas de presentación oportuna.
• Denegaciones de edición de reclamaciones: asegúrese de marcar la casilla de edición de reclamaciones en el formulario CRRF y adjuntar documentación de respaldo.
• Denegaciones de presentación oportuna: solo cuando existe un motivo complicado por el cual el proveedor no presentó la solicitud de manera oportuna. 

Cuando no es necesario un CRRF

• Para proveedores con capacidad electrónica: Envíe los retiros de reclamaciones como una reclamación de anulación/cancelación completa utilizando el código de frecuencia 8 para anulaciones/retiros completos.
• Si es un proveedor electrónico: Envíe las reclamaciones correctas electrónicamente.
• ¿Tiene preguntas relacionadas con contratos de proveedores o lista de tarifas? Llame al equipo de compromiso con los proveedores al 800-876-5357.
• Denegaciones de presentación oportunas, si no existe un motivo convincente. 
• Denegaciones de autorización, si no existe un motivo convincente.
• Denegaciones de Tomorrow Health. 
• Comuníquese con Tomorrow Health si tiene consultas generales no relacionadas con un paciente o pedido específico: 
• Proveedores solicitantes: providers@tomorrowhealth.com 
• Proveedores de DME: dmepartners@tomorrowhealth.com

Documentos complementarios para reclamaciones electrónicas enviadas por el proveedor

• Especificaciones de comunicación de transacciones
• Guía complementaria para las reclamaciones de atención de salud 834: Inscripción y mantenimiento de beneficios
• Guía complementaria para las reclamaciones de atención de salud 835: Pago/asesoramiento
• Guía complementaria para las reclamaciones de atención de salud 837l: Institucional
• Guía complementaria para las reclamaciones de atención de salud 837P: Profesional
• Guía complementaria para consultas y respuestas sobre elegibilidad para atención de salud y beneficios 270/271
• Guía complementaria para solicitudes y respuestas del estado de reclamaciones de atención de salud 276/277