Cómo gestionar las decisiones de cobertura médica

Comuníquese con nosotros para solicitar cobertura para la atención médica que necesita. Usted, su médico o su representante pueden hacerlo.

• Llame:
  800-544-3907 (TDD: 711)
  
  
• Fax:
  570-271-5534
  
  
• Escriba a esta dirección:
  Geisinger Gold
  Medical Management Department
  100 N. Academy Ave.
  Danville, PA 17822-3218

Decisión de cobertura estándar

Por lo general, proporcionamos una respuesta dentro de los 14 días de haber recibido su solicitud.

Decisión de cobertura rápida

Para necesidades de salud urgentes, solicite una decisión de cobertura rápida y le responderemos dentro de las 72 horas. Debe cumplir con 2 requisitos:

1. Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si solicita cobertura para atención médica que aún no ha recibido. No puede obtener una decisión de cobertura rápida si su solicitud es sobre el pago de la atención médica que ya ha recibido.
2. Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de plazos estándares podría causar daños graves a su salud o dañar su capacidad funcional.

Si su médico nos dice que su salud requiere una decisión de cobertura rápida, le daremos una.

Si solicita una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico, determinaremos si es necesaria en función de su afección médica.

Si su afección no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta para explicarle esto y procederemos con los plazos estándares. La carta incluirá lo siguiente:

• Confirmación de que aprobaremos una decisión de cobertura rápida si su médico la solicita
• Instrucciones para presentar una “queja rápida” si no está de acuerdo con nuestra decisión de usar plazos estándares en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó

Decisiones de cobertura rápidas

Por lo general, para una decisión de cobertura rápida, le daremos una respuesta en un plazo de 72 horas.

• En determinadas circunstancias, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más.
• Si necesitamos más tiempo, se lo notificaremos por escrito.
• Si cree que no deberíamos tomarnos más días, puede presentar una queja rápida.
• Responderemos a su reclamo en un plazo de 24 horas.
• Si no brindamos una respuesta dentro de las 72 horas (o antes de la fecha límite extendida), tiene derecho a apelar.

Si aceptamos una parte o la totalidad de lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su solicitud. Si extendemos el plazo de la decisión, proporcionaremos la cobertura antes del final de ese período extendido.

Si nuestra respuesta es negativa, le enviaremos una explicación detallada por escrito.

Decisiones de cobertura estándar

Por lo general, para una decisión de cobertura estándar, le daremos una respuesta dentro de los 14 días de haber recibido su solicitud.

• En determinadas circunstancias, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más.
• Si necesitamos más tiempo, se lo notificaremos por escrito.
• Si cree que no deberíamos tomarnos más días, puede presentar una queja rápida.
• Responderemos a su reclamo en un plazo de 24 horas.
• Si no brindamos una respuesta dentro de los 14 días (o antes de la fecha límite extendida), tiene derecho a apelar. El paso 3 a continuación explica cómo presentar una apelación.

Si nuestra respuesta es sí, debemos autorizar o proporcionar la cobertura dentro de los 14 días posteriores a la recepción de su solicitud. Si extendemos el plazo de la decisión, proporcionaremos la cobertura antes del final de ese período extendido.

Si nuestra respuesta es negativa, le enviaremos una explicación por escrito.

Si rechazamos la solicitud, tiene derecho a solicitarnos que reconsideremos la decisión presentando una apelación. Una apelación significa volver a intentar obtener la cobertura de atención médica que desea. Para apelar, comuníquese con nosotros.

• Escriba a esta dirección:
  Geisinger Gold
  Appeal Department
  100 N. Academy Ave.
  Danville, PA 17822-3220
  
  
• Fax:
  570-271-7225
  
  
• En persona:
  Geisinger Health Plan
  108 Woodbine Lane
  Danville, PA 17821

Las apelaciones estándares (revisión de 7 días) deben presentarse por escrito. Para apelaciones aceleradas debido a necesidades de salud urgentes, llame al 800-498-9731 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este, todos los días (del 1 de octubre al 14 de febrero) o de lunes a viernes (del 15 de febrero al 30 de septiembre).