Cobertura, apelaciones, política de transición y MTM
Para ver si sus medicamentos están cubiertos, inicie sesión en el portal para miembros y preseleccionaremos su plan para facilitar su búsqueda. O bien visite la sección de formularios de Geisinger Gold para verlos sin iniciar sesión.
¿No encuentra su medicamento en el formulario? Comuníquese con el equipo de Atención al Cliente de Gold al 800-498-9731 (TTY: 711) para verificar la cobertura.
Si no está cubierto, tiene 2 opciones:
Puede solicitar a Geisinger Gold que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Los tipos de excepciones que puede solicitar son los siguientes:
Por lo general, aprobaremos una excepción si el medicamento alternativo está en el formulario del plan o si más restricciones serían menos eficaces o causarían efectos adversos.
Complete el formulario de solicitud de CMS para la determinación de medicamentos recetados de Medicare (actualizado el 04/19/2006) y el formulario de excepción del formulario/solicitud de autorización previa de GHP (actualizado el 09/12/2024).
Complete y envíenos el formulario de redeterminación de CMS (actualizado el 12/29/2024).
Las apelaciones estándares (revisión de 7 días) deben presentarse por escrito. Sin embargo, si su vida, su salud o su capacidad para recuperar una función máxima están en riesgo, usted, su representante o el médico que le receta el medicamento pueden solicitar verbalmente una apelación acelerada.
La administración de terapia con medicamentos (Medication Therapy Management, MTM) es un programa proporcionado por farmacéuticos y otros profesionales de atención médica para ayudarle a aprovechar al máximo sus medicamentos. A través del programa, revisaremos sus medicamentos recetados y de venta libre, y le informaremos sobre la manera correcta de usarlos. También buscaremos interacciones medicamentosas y posibles formas de ahorrar en costos.
Se lo inscribirá automáticamente en el programa de MTM en estos casos:
O
Si tiene cobertura de la Parte D y no cumple con estos criterios, igualmente puede solicitar la inscripción en el programa.
Si desea obtener más información sobre el programa de MTM, llámenos al número gratuito 800-988-4861 (TTY: 711). Estamos listos para responder sus preguntas los días de semana de 8 a.m. a 4:30 p.m., hora del este.
Los pacientes elegibles son notificados por correo y reciben una llamada de seguimiento para completar la revisión o programar una cita. Las sesiones de MTM generalmente duran entre 15 y 30 minutos, pero pueden extenderse si es necesario.
Este programa se incluye sin cargo como parte de su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare y no se considera un beneficio.
Durante la consulta de MTM, el farmacéutico hará lo siguiente:
Después de la llamada, recibirá una lista de medicamentos personalizada.
Consulte la lista de medicamentos de muestra y la lista de tareas pendientes.
Nuestros farmacéuticos continuarán monitoreando sus medicamentos durante el resto del año utilizando revisiones de medicamentos dirigidas (Targeted Medication Reviews, TMR). Podemos comunicarnos con usted o con su proveedor si identificamos otras oportunidades para ayudarle a usar mejor sus medicamentos o mejorar su atención.
La participación es voluntaria. Para retirarse, llame al 800-988-4861 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 4:30 p.m., hora del este.
Recuerde que este programa no tiene costo alguno para usted, y nos permite trabajar con su médico para asegurarnos de que esté recibiendo la mejor atención posible.
Como miembro nuevo o existente, es posible que esté tomando/usando medicamentos que no están en nuestro formulario o que tienen límites de uso. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nuestra parte antes de poder surtir su medicamento recetado. Consulte a su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento cubierto o solicitar una excepción del formulario.
Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción adecuado para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que sea miembro de nuestro plan.
Si es residente de un centro de atención a largo plazo:
¿Es miembro de Medicare y tiene altos costos de medicamentos? Puede distribuir su cobertura de medicamentos y los costos de desembolso directo de los medicamentos a lo largo del año con el Plan de pago de medicamentos recetados de Medicare (Medicare Prescription Payment Plan, M3P).
Obtenga más información en esta hoja informativa de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.
Para obtener más información, llame al 833-696-2087 (TTY: 711) o visite el sitio web de los CMS.
¿Tiene preguntas sobre excepciones, determinaciones o la administración de terapia con medicamentos?
Llame al equipo de Atención al Cliente de Gold al 800-498-9731 (TTY: 711):
Utilice el portal para miembros para ver reclamaciones y beneficios, encontrar un proveedor y más.
Entrega gratuita, retiro en tienda y más
Los planes Geisinger Gold Medicare Advantage HMO, PPO y HMO D-SNP son ofrecidos por Geisinger Health Plan/Geisinger Indemnity Insurance Company/Geisinger Quality Options, Inc., planes de salud con un contrato con Medicare. La continuidad de la inscripción en Geisinger Gold depende de la renovación del contrato. Geisinger Health Plan, Geisinger Indemnity Insurance Company y Geisinger Quality Options, Inc. forman parte de Geisinger, una organización integrada de prestación y cobertura de atención médica. Risant Health es la organización matriz de Geisinger.
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