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Cómo administrar sus beneficios de medicamentos recetados

Cobertura, apelaciones, política de transición y MTM

Medicamentos cubiertos

Para ver si sus medicamentos están cubiertos, inicie sesión en el portal para miembros y preseleccionaremos su plan para facilitar su búsqueda. O bien visite la sección de formularios de Geisinger Gold para verlos sin iniciar sesión.

Excepciones, determinaciones y apelaciones de medicamentos recetados

¿No encuentra su medicamento en el formulario? Comuníquese con el equipo de Atención al Cliente de Gold al 800-498-9731 (TTY: 711) para verificar la cobertura.

  • Del 1 de octubre al 31 de marzo, todos los días, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este
  • Del 1 de abril al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este; sábados de 8 a.m. a 2 p.m., hora del este

Si no está cubierto, tiene 2 opciones:

  • Solicite una lista de medicamentos cubiertos similares a Atención al Cliente. Muéstrele la lista a su médico y pídale que le recete alguno de la lista.
  • Pídale a Geisinger Gold que cubra su medicamento con una excepción. Siga estos pasos para solicitar una excepción.

Excepciones de medicamentos recetados

Puede solicitar a Geisinger Gold que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Los tipos de excepciones que puede solicitar son los siguientes:

  • Cubrir su medicamento incluso si no está en nuestro formulario.
  • No se aplican restricciones ni límites de cobertura a su medicamento. Por ejemplo, si hay un límite de cantidad, puede solicitar que no se aplique.

Por lo general, aprobaremos una excepción si el medicamento alternativo está en el formulario del plan o si más restricciones serían menos eficaces o causarían efectos adversos.

  • Comuníquese con nosotros para solicitar una decisión de cobertura inicial para una excepción del formulario, de nivel o de restricción de utilización.
  • Para decisiones iniciales o excepciones, proporcione una declaración de su médico. Las decisiones se toman en un plazo de 72 horas o de 24 horas en el caso de las solicitudes aceleradas.

Solicite una excepción

Complete el formulario de solicitud de CMS para la determinación de medicamentos recetados de Medicare (actualizado el 04/19/2006) y el formulario de excepción del formulario/solicitud de autorización previa de GHP (actualizado el 09/12/2024).

  • Correo:

    Geisinger Gold
    Pharmacy Department
    100 N. Academy Ave.
    Danville, PA 17822-3045

  • Fax:

    570-271-5610

  • Solicitudes telefónicas, actualizaciones de estado o para solicitar una decisión acelerada:
    • 800-988-4861, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este
    • TDD/TTY: 711, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 4:30 p.m., hora del este

Apele una denegación

Complete y envíenos el formulario de redeterminación de CMS (actualizado el 12/29/2024).

  • Correo:

    Geisinger Gold
    Appeal Department
    100 N. Academy Ave.
    Danville, PA 17822-3220

  • Fax:

    570-271-7225 

Revise el plazo del proceso

Las apelaciones estándares (revisión de 7 días) deben presentarse por escrito. Sin embargo, si su vida, su salud o su capacidad para recuperar una función máxima están en riesgo, usted, su representante o el médico que le receta el medicamento pueden solicitar verbalmente una apelación acelerada.

  • Del 1 de octubre al 31 de marzo: Llame al 800-498-9731 todos los días de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este.
  • Del 1 de abril al 30 de septiembre: Llame al 800-498-9731 de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este; sábados, de 8 a.m. a 2 p.m., hora del este (TTY: 711).

Administración de terapia con medicamentos

La administración de terapia con medicamentos (Medication Therapy Management, MTM) es un programa proporcionado por farmacéuticos y otros profesionales de atención médica para ayudarle a aprovechar al máximo sus medicamentos. A través del programa, revisaremos sus medicamentos recetados y de venta libre, y le informaremos sobre la manera correcta de usarlos. También buscaremos interacciones medicamentosas y posibles formas de ahorrar en costos.

Se lo inscribirá automáticamente en el programa de MTM en estos casos:

  • Tiene tres de las siguientes afecciones:
    enfermedad de Alzheimer, enfermedad ósea/artritis (incluida la osteoporosis, osteoartritis, y artritis reumatoidea), insuficiencia cardíaca congestiva crónica, diabetes, dislipidemia, enfermedad renal terminal, virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida (VIH/sida), hipertensión, trastorno de salud mental (que incluye depresión, esquizofrenia, trastorno bipolar y otras afecciones de salud mental crónicas/discapacitantes), enfermedad respiratoria (que incluye asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] y otros trastornos pulmonares crónicos);
  • está tomando/usando ocho o más medicamentos de mantenimiento/para tratar afecciones crónicas cubiertos por la Parte D de Medicare;
  • tiene un costo total de medicamentos de, al menos, $1,623;

O

  • se ha inscrito en nuestro Programa de administración de medicamentos como beneficiario en riesgo.

Si tiene cobertura de la Parte D y no cumple con estos criterios, igualmente puede solicitar la inscripción en el programa.

Si desea obtener más información sobre el programa de MTM, llámenos al número gratuito 800-988-4861 (TTY: 711). Estamos listos para responder sus preguntas los días de semana de 8 a.m. a 4:30 p.m., hora del este.

Proceso de MTM

Los pacientes elegibles son notificados por correo y reciben una llamada de seguimiento para completar la revisión o programar una cita. Las sesiones de MTM generalmente duran entre 15 y 30 minutos, pero pueden extenderse si es necesario.

Costo del programa

Este programa se incluye sin cargo como parte de su cobertura de medicamentos recetados de la Parte D de Medicare y no se considera un beneficio.

Servicios

Durante la consulta de MTM, el farmacéutico hará lo siguiente:

  • Revisará sus medicamentos recetados y de venta libre.
  • Analizará los efectos secundarios y las interacciones medicamentosas.
  • Hablará sobre el uso adecuado de sus medicamentos.
  • Le informará sobre posibles ahorros en costos.

Después de la llamada, recibirá una lista de medicamentos personalizada.

Consulte la lista de medicamentos de muestra y la lista de tareas pendientes.

Nuestros farmacéuticos continuarán monitoreando sus medicamentos durante el resto del año utilizando revisiones de medicamentos dirigidas (Targeted Medication Reviews, TMR). Podemos comunicarnos con usted o con su proveedor si identificamos otras oportunidades para ayudarle a usar mejor sus medicamentos o mejorar su atención.

Requisito de participación

La participación es voluntaria. Para retirarse, llame al 800-988-4861 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 4:30 p.m., hora del este.

Recuerde que este programa no tiene costo alguno para usted, y nos permite trabajar con su médico para asegurarnos de que esté recibiendo la mejor atención posible.

Política de transición de medicamentos

Como miembro nuevo o existente, es posible que esté tomando/usando medicamentos que no están en nuestro formulario o que tienen límites de uso. Por ejemplo, es posible que necesite una autorización previa de nuestra parte antes de poder surtir su medicamento recetado. Consulte a su médico para decidir si debe cambiar a un medicamento cubierto o solicitar una excepción del formulario.

Mientras habla con su médico para determinar el curso de acción adecuado para usted, podemos cubrir su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días en que sea miembro de nuestro plan.

  • Para cada uno de sus medicamentos que no están en nuestro formulario o si su capacidad de obtener sus medicamentos es limitada, cubriremos un suministro temporal de 30 días (a menos que tenga una receta por menos días) cuando vaya a una farmacia de la red.
  • Después de su primer suministro para 30 días, no pagaremos estos medicamentos, incluso si ha sido miembro del plan durante menos de 90 días.

Si es residente de un centro de atención a largo plazo:

  • Le permitiremos resurtir su medicamento recetado hasta que le hayamos proporcionado un suministro de transición para 31 días, que sea coherente con el incremento en la dosificación (a menos que tenga una receta para menos días).
  • Cubriremos más de 1 resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días que sea miembro de nuestro plan.
  • Si necesita un medicamento que no está en nuestro formulario, o si su capacidad para obtener sus medicamentos es limitada, pero ha superado los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, cubriremos un suministro de emergencia para 31 días de ese medicamento (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita una excepción del formulario.

Plan de pago de medicamentos recetados de Medicare

¿Es miembro de Medicare y tiene altos costos de medicamentos? Puede distribuir su cobertura de medicamentos y los costos de desembolso directo de los medicamentos a lo largo del año con el Plan de pago de medicamentos recetados de Medicare (Medicare Prescription Payment Plan, M3P).

Obtenga más información en esta hoja informativa de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid.

Para obtener más información, llame al 833-696-2087 (TTY: 711) o visite el sitio web de los CMS.

Comuníquese con nosotros

¿Tiene preguntas sobre excepciones, determinaciones o la administración de terapia con medicamentos?

Llame al equipo de Atención al Cliente de Gold al 800-498-9731 (TTY: 711):

  • Del 1 de octubre al 31 de marzo, todos los días, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este
  • Del 1 de abril al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8 a.m. a 8 p.m., hora del este; sábados de 8 a.m. a 2 p.m., hora del este

Gestione su atención de la salud a través del portal para miembros de GHP

Utilice el portal para miembros para ver reclamaciones y beneficios, encontrar un proveedor y más.

Administre sus beneficios de medicamentos

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Los planes Geisinger Gold Medicare Advantage HMO, PPO y HMO D-SNP son ofrecidos por Geisinger Health Plan/Geisinger Indemnity Insurance Company/Geisinger Quality Options, Inc., planes de salud con un contrato con Medicare. La continuidad de la inscripción en Geisinger Gold depende de la renovación del contrato. Geisinger Health Plan, Geisinger Indemnity Insurance Company y Geisinger Quality Options, Inc. forman parte de Geisinger, una organización integrada de prestación y cobertura de atención médica. Risant Health es la organización matriz de Geisinger.

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